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Tumore della Prostata

Per carcinoma della prostata si intende una categoria diagnostica che annovera le neoplasie maligne che si originano dalle cellule epiteliali della prostata, una ghiandola dell'apparato genitale maschile. Questa neoplasia può dare luogo a metastasi, con predilezione per le ossa e i linfonodi loco-regionali. Il tumore alla prostata può causare dolore, difficoltà alla minzione, disfunzione erettile e altri sintomi.

Il tumore alla prostata si sviluppa più frequentemente negli ultracinquantenni; è il secondo più comune tipo di tumore negli Stati Uniti, dove è responsabile del maggior numero di morti da tumore, dopo il tumore del polmone. Molti fattori, compresa la genetica e la dieta, sono stati implicati nello sviluppo del carcinoma prostatico. Attualmente (2006) non è una malattia prevenibile.

Il tumore prostatico viene più spesso scoperto all'esame clinico o per il tramite di esami ematici, come la misurazione del PSA (antigene prostatico specifico). Un sospetto tumore alla prostata è tipicamente confermato tramite l'asportazione (biopsia) di un frammento di tessuto, e il successivo esame istologico. Si può ricorrere a ulteriori test come l'ecografia, la radiografia e la scintigrafia, per determinarne la diffusione e se il tumore abbia o meno originato metastasi.

Il tumore prostatico si può trattare con la chirurgia, la radioterapia, la terapia ormonale, occasionalmente la chemioterapia, o combinazioni di queste. L'età e lo stato di salute del paziente, così come la diffusione del tumore, l'aspetto microscopico, e la risposta al trattamento iniziale, sono importanti per determinare la prognosi. Poiché il tumore della prostata è una malattia tipica degli uomini anziani, molti di essi potranno andare incontro a morte prima che il tumore possa espandersi o causare sintomi. Ciò rende difficoltosa una selezione del trattamento. La decisione se trattare o meno un tumore localizzato (ossia completamente confinato all'interno della prostata) implica un bilancio tra i benefici attesi e gli effetti negativi in termini di sopravvivenza del paziente e della sua qualità della vita.

 

Epidemiologia
Il carcinoma della prostata è uno dei tumori più frequenti del maschio.Negli U.S.A rappresenta quasi il 30% di tutti i tumori di nuova diagnosi nelsesso maschile (SEER). Il numero assoluto dei nuovi casi di carcinomaprostatico tende ad aumentare in relazione da un lato all'aumento dellapopolazione ed all'invecchiamento della stessa, e dall'altro ad un aumentodell'incidenza indipendente dall'età.Il carcinoma prostatico è piuttosto comune nel Nord America, particolarmentenell'ambito della popolazione di colore (22 morti per 100.000 uominineri contro 14 morti per 100.000 bianchi) e nei paesi del Nord Europa: in quelliScandinavi raggiunge la frequenza di 40-50/100.000 abitanti, ed è raro inGiappone o negli altri Paesi Orientali (0,80-2,8/100000 abitanti). I tumori dellaprostata sono in costante aumento e tale aumento sembra essere reale oltreche dovuto all'affinamento della sensibilità diagnostica di cui disponiamorispetto al passato anche recente. Nei paesi industrializzati questo tipo dineoplasie è, negli uomini sopra i 50 anni, la terza causa di morte per cancrodopo i tumori del polmone e del colon-retto. Nella sola comunità europea i morti
ogni anno, sono 35.000; in Italia si stima in una decina di decessi ogni 100.000abitanti rappresentando la prima causa di morte per tumori dell’apparatourogenitale. Tale neoplasia è tipica dell’età avanzata, ma calcoli statisticiproiettivi stimano che un uomo su quattro dopo i 50 anni sia già portatore di talepatologia. E’, infatti, eccezionale la comparsa del carcinoma prostatico prima
della cinquantina, mentre i casi diventano soprattutto frequenti al di là dei 65anni.
In questo contesto epidemiologico, l'Italia è posizionata a metà strada trai paesi a più alta incidenza e quelli a più bassa con valori attorno a 28/100.000abitanti. Stime relative al 1990 indicavano il tumore prostatico come la quartacausa assoluta di morte per tumore maschile con il 7,2% circa su 85.000 casied il quinto posto come frequenza tra i tumori del maschio dopo polmone,
colon-retto, vescica e stomaco.

Eziologia
I fattori che determinano o che contribuiscono a determinare l'insorgenzadi questo tipo di carcinoma non sono ancora del tutto chiare. Sicuramente ècoinvolto nel suo sviluppo il fattore ormonale, come dimostrato da Huggins,
premio Nobel per aver scoperto che gli ormoni maschili (androgeni) possonoaccelerare la crescita del tumore prostatico, mentre la loro eliminazione porta aun rallentamento nella progressione dello stesso. E’ stato inoltre osservato
come gli eunuchi non sviluppino il carcinoma prostatico mentre, un eccesso diandrogeni alla pubertà rappresenti un fattore favorente. Diversi studi, poi,sottolineano la componente familiare di questo tumore, tant’è che la neoplasia è
stata riscontrata più frequentemente nei familiari di pazienti affetti da tumoreprostatico. Uomini con parenti di primo grado affetti da tumore prostatico hannoun rischio doppio di sviluppare la malattia. Sull’alimentazione troppo ricca di
grassi ci sono solo sospetti, si è visto come con diete ricche di vegetalil’incidenza della malattia sia ridotta, mentre aumenterebbe con una dieta riccadi grassi e proteine animali. Anche i fattori sessuali sono stati oggetti di studio
per un loro eventuale ruolo nello sviluppo della malattia. Si è potuto constatareche il tumore è spesso associato a trasmissioni di malattie virali (virus dellafamiglia dei papovavirus, citomegalovirus, virus herpetico), come anche ad un
comportamento sessuale non regolare, o troppo scarso o troppo abbondante.Una correlazione fra tumore prostatico e fumo non è stata provata mentre, si èvisto come l’esposizione a sostanze chimiche tipo ossido di cadmio, tipico dei
lavoratori della gomma, possa favorire lo sviluppo di tale neoplasia. Il carcinomaprostatico viene considerato come un tumore essenzialmente imprevedibile, inquanto possiamo avere sviluppo di metastasi indipendentemente
dall’accrescimento del tumore, come pure una progressione del tumore e dellemetastasi che vanno di pari passo.

Caratteristiche istologiche e storia naturale del tumore prostaticoLa prostata è una ghiandola che avvolge a manicotto l’uretra posteriore.Nell’adulto pesa circa 20-25 g. Microscopicamente è costituita da alveolighiandolari immersi in un tessuto fibromuscolare. La funzione prostatica èessenzialmente rappresentata dalla produzione di liquido seminale (ricordiamo
come alla formazione del liquido seminale concorrono in parte anche le vescichetteseminali) che è essenzialmente il veicolo che consente agli spermatozoi di risalirelungo l’uretra e quindi la vagina e l’utero.In base alle caratteristiche embriologiche e fisiopatologiche la ghiandolaprostatica viene distinta in una parte “craniale” più vicina al lume dell'uretra che
circonda ed una “caudale”, più periferica ed esterna. E' dimostrato che l’affezionepiù comune della prostata, l’adenoma benigno, si sviluppi nella parte craniale,mentre nella parte caudale prenderebbe origine il carcinoma.Alcuni studi hanno dimostrato quindi, come l’origine del carcinoma siadiversa e indipendente da quella dell’adenomioma prostatico, anche se questoconcetto, peraltro, non esclude che le due forme possano coesistere.Il carcinoma della prostata è generalmente considerato una malattia la
cui storia naturale è altamente imprevedibile. Infatti, secondo Whitmore nonsempre le due possibili forme di progressione e cioè l'invasione locale e laformazione di metastasi si verificano progressivamente, in maniera correlata
alle dimensioni del tumore, ma possono essere indipendenti l'una dall'altra.La tesi sull'imprevedibilità della storia naturale poggia anche e soprattuttosulla peculiare caratteristica del carcinoma prostatico di presentarsi con
estrema frequenza in forma latente. Tale forma presenta un'incidenza fino acento volte superiore rispetto a quella clinica della malattia. Si ritiene che lagran parte dei tumori allo stato latente abbia un comportamento biologicamente
poco aggressivo e che solo una ristretta porzione possa progredire a tumoreclinicamente invasivo.

Purtroppo le neoplasie dotate di comportamento aggressivo non sempresono distinguibili dal punto di vista morfologico e/o biologico da quelle che possonopermanere allo stato latente per l'inadeguatezza dei mezzi di indagine a nostra
disposizione impiegabili a questo scopo. Si considera che la cellula neoplastica deltumore della prostata sia caratterizzata da una crescita lenta (tempo diraddoppiamento variabile fra 50 e 120 giorni; tant’è che si ritiene debbanotrascorrere dai 10 ai 15 anni perché tale neoplasia si manifesti. La neoplasia, dallazona periferica della ghiandola, si può propagare in tempi successivi in ogni
direzione, può sconfinare verso la capsula prostatica e le vescichette seminali;propagandosi verso l’alto il tumore tende a raggiungere il trigono vescicale dovepuò infiltrare gli sbocchi degli ureteri in vescica dando luogo a dilatazione delle vie
escretrici od alla esclusione funzionale di uno o entrambi i reni, soltantotardivamente può essere invaso il retto. Essendo il tumore prostatico un tumorelinfofilo non manca di regola la propagazione per via linfatica per cui vengonoprogressivamente raggiunti i linfogangli ipogastrici, iliaci esterni, inguinali fino a raggiungere i linfogangli paraortici.

Le metastasi per via ematica si osservano con massima frequenza nellevarie parti dello scheletro, di cui prediligono le vertebre lombari e le ossa pelviche,ciò sembra essere imputato alla precoce invasione del plesso venoso periprostatico
(di Santorini). Sempre per via ematica avremo successivamente metastasi visceralial polmone, al fegato e ai surreni.
Da un punto di vista clinico il tumore della prostata può essere
così inquadrato:
1. il carcinoma latente: dimostrabile casualmente alla autopsia
2. il carcinoma incidentale: scoperto accidentalmente dopo intervento
di adenomectomia o TURP per ipertrofia prostatica benigna in
quanto clinicamente non palpabile
3. il carcinoma occulto: caratterizzato da disseminazione metastatica
con obbiettività prostatica negativa
4. il carcinoma clinicamente manifesto: evidenziabile con
l’esplorazione rettale

Da un punto di vista istologico la forma più frequente è l’adenocarcinoma (95%)che si sviluppa normalmente dagli acini prostatici della prostata caudale; inoltrepossiamo riscontrare il carcinoma a cellule transizionali, il carcinoma a cellule
squamose ed il sarcoma. Non mancano tuttavia le forme meno differenziate, la cuiprognosi è più grave in considerazione della loro tendenza a diffondersirapidamente e della loro maggiore sensibilità alla terapia con gli estrogeni. Il
carcinoma prostatico è spesso multifocale ed ha un decorso largamente imprevedibile.

La Stadiazione
Consiste nella valutazione e definizione del grado di estensione locale e adistanza della malattia effettuata attraverso le diverse procedure diagnostichetipiche del particolare tipo di tumore in questione. Si tratta di dati molto importanti
per la successiva scelta dell’iter terapeutico. La stadiazione di un tumore è clinica epatologica. Per stadiazione clinica si intende quella che è possibile effettuarestudiando il paziente e cioè mediante l’esame obiettivo e con l’ausilio di esami di
laboratorio e di esami radiologici. La stadiazione patologica si basa sul repertoistologico effettuato sul “pezzo operatorio” e cioè sul tumore asportatochirurgicamente. Il sistema “TNM” è una convenzione universalmente accettata. Sitratta di un sistema di identificazione dello stadio della malattia laddove la “T” conindice da 1 a 4 identifica il volume del tumore e la sua estensione locale, la “N”indica l’interessamento o meno dei linfonodi loco regionali e la “M” l’esistenza omeno di metastasi a distanza.

Classificazione TNM del cancro prostatico
T0: tumore non palpabile (tumore preclinico latente o incidentale)
T1: tumore intracapsulare circondato da tessuto normale
T2: tumore confinato alla prostata ma occupante tutta la ghiandola
T3a: tumore esteso oltre la capsula
T3b: tumore infiltrante le vescicole seminali
T4: tumore infiltrante strutture anatomiche vicine.
N0: nessun interessamento linfonodale
N1: interessamento di un singolo linfonodo regionale omolaterale
N2: interessamento linfonodale regionale multiplo o bilaterale
N3: fissità dei linfonodi regionali interessati
N4: interessamento linfonodi iuxtaregionali.
M0: non evidenza di metastasi a distanza
M1: metastasi a distanza.

Il cosiddetto "grading" consiste in un punteggio riferito al livello di alterazione
cellulare e strutturale del tessuto neoplastico rispetto a quello sano.

Sistema Grading secondo Gleason
Grado 1: altamente differenziato
Grado 2: ben differenziato
Grado 3: moderatamente differenziato
Grado 4: scarsamente differenziato
Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti).

Sintomatologia e Diagnostica Clinica.
La sintomatologia iniziale è scarsa o quando presente molto sfumata.Trattandosi di individui anziani nella maggior parte dei casi la sintomatologia siconfonde con quella da ostacolo minzionale sul collo vescicale dovuto allacomponente adenomatosa della prostata: pollachiuria e nicturia sono presenti nel70% dei casi, disuria o stranguria (45%), ematuria (<5%). La disuria è causata
dall'invasione dell'uretra e dalla contiguità con il pavimento vescicale.La sintomatologia dolorosa può essere costituita da dolori pelvici e rachialgie,dovuti ad un interessamento precoce del tumore nelle ossa del bacino e a livellovertebrale. Possiamo avere anche dolori perineali irradiati al pene che si aggravanodurante la minzione, dovuti ad infiltrazione neoplastica dei nervi. Stipsi e tenesmosono riferibili ad invasione del retto, naturalmente questi sintomi sono piuttostotardivi. A volte, sono frequenti, lombosciatalgie e neuralgie crurali. Tale sintomatologia dolorosa, in assenza di altri disturbi, in particolar modo in persone
anziane, devono far sospettare subito il carcinoma della prostata. Solotardivamente avremo ritenzione di urina e cachessia neoplastica ed anche, edemidegli arti inferiori, dello scroto, anemia, epatomegalia, espressione di malattia disseminata.

Screening diagnostico per il tumore prostatico sulla popolazione sana.
E' veramente utile?

La concomitanza di fattori quali l'elevata mortalità, la tardività della diagnosiclinica abituale ed i benefici della diagnosi precoce hanno negli ultimi tempisuscitato un notevole interesse per iniziative sistematiche di diagnosi precoce in
soggetti asintomatici e cioè di screening.E' opinione diffusa che la diagnosi precoce di un tumore, comunque ottenuta,
rappresenti un beneficio. Questa convinzione deriva dal constatazione che i casidiagnosticati precocemente presentano uno stadio meno avanzato della malattia e,di conseguenza, una maggiore sopravvivenza rispetto ai casi che non si sono
sottoposti ad indagini preventive. Questa impostazione, se può essere valida per ilsingolo individuo, rappresenta una valutazione affrettata e superficiale della realtà,nella fattispecie del tumore prostatico, che tende ad attribuire alla diagnosi precoce
dei vantaggi che possono essere solo apparenti.Innanzitutto, bisogna dire che il fatto di anticipare una diagnosi può allungare
il tempo di sopravvivenza dal momento della diagnosi stessa ma nonnecessariamente aumenta quella che sarebbe stata la durata della vita del pazientein assoluto. In altre parole, la diagnosi precoce allunga realmente il tempo disopravvivenza per l'effetto delle terapie oppure allunga il periodo che intercorre trala conoscenza della diagnosi e la morte del paziente?

Una seconda osservazione va posta riguardo al fenomeno della selezionenegli screening di casi di tumori meno aggressivi e che avrebbero spontaneamenteuno sviluppo molto rallentato. I tumori rilevati allo screening potrebbero esseregiudicati erroneamente gravati da minore mortalità in quanto si giudicherebbe piùefficace su di essi l'instaurazione di una terapia "precoce" ma che in realtà nonsarebbe stata indispensabile in quanto il tumore poteva non aver avuto sviluppoclinico.Di fronte a questi possibili eventi è chiaro come un osservatore superficialepossa attribuire allo screening un'efficacia e dei benefici che talora sono solo
apparenti. L'unico sistema affidabile per la valutazione della reale efficacia di unoscreening è quello che viene chiamato in ambito di scienze statistiche lo "studiocontrollato randomizzato". Questo comporta il confronto tra un gruppo di soggetti
sottoposti allo screening con un gruppo di controllo, uguale al primo per ogniaspetto ma non sottoposto a screening. Nel caso in cui, dal confronto dei duegruppi, dovesse risultare una riduzione della mortalità reale statisticamentesignificativa nel gruppo sottoposto a screening se ne potrebbe affermare la realeutilità ed introdurli nella pratica clinica. In effetti, dei tentativi in questo senso sonostati fatti ed altri sono in studio in Europa e negli Stati Uniti senza che però vi sianoancora dei risultati definitivi per i quali bisognerà attendere circa 10 anni. In conclusione esistono ancora forti dubbi sul fatto che la diagnosi precoce
abbia un impatto positivo sulla prognosi e molti dubbi vengono espressi sullastessa opportunità di eseguire gli studi randomizzati e controllati quando il realelimite della interpretazione dei dati sta nella incapacità dei mezzi diagnostici di cui
disponiamo di discriminare i tumori biologicamente aggressivi da quelli a lentacrescita.

Diagnosi

La diagnosi del carcinoma prostatico deve volgere ad avere la certezza ditale patologia, la grandezza della neoplasia, dato importante per il successivo iterterapeutico ed infine il tipo istologico del tumore.L’esplorazione rettale digitale resta tuttora il metodo migliore per scoprire ilcarcinoma della prostata; studi recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’esplorazione
rettale di routine per scoprire la neoplasia in uno stadio precoce, ancora prima chequesta oltrepassi la ghiandola prostatica. Attraverso l’esplorazione rettale si puòpercepire un ingrandimento, spesso asintomatico, ed una irregolarità della
ghiandola, ed anche un suo aumento di consistenza. Raramente si può sentire iltumore allo stadio di nodulo solitario e circoscritto in mezzo ad un lobo.L’irregolarità della superficie della prostata, la quale si presenta nodosa ebernoccoluta e, la durezza del tumore sono solitamente caratteri sufficienti adistinguere una ipertrofia prostatica benigna da un carcinoma della prostata.
Tuttavia sebbene l’esplorazione rettale, come già detto, rimanga il cardine per lascoperta precoce del tumore, è evidente che la diagnosi sicura della neoplasia puòessere ottenuta solo con l’agobiopsia prostatica. L’esame può essere eseguito per
via transrettale o per via transperineale. Tale metodica, non solo permette diformulare una diagnosi di neoplasia, ma indica, inoltre, il grado di differenziazionecellulare (grading), dato molto importante per l’impostazione del programma
terapeutico.L’ecografia prostatica viene eseguita per via transrettale e consente divalutare la struttura della ghiandola e i rapporti di questa con gli organi adiacenti(vescica, retto, vescicole seminali ecc.). Si può eseguire in corso di tale indagine
una biopsia mirata. Il tumore può essere rappresentato, da un punto di vistaecografico, come una struttura ipoecogena, iperecogena, isoecogena o mista, ciò èdovuto alla quantità di tessuto connettivale presente nella neoplasia.

 La ipo- e isoecogenicità sono più frequenti negli stadi iniziali della malattia, le alterazioni di tipomisto, invece, negli stadi avanzati del tumore. Il carcinoma prostatico puòpresentarsi in forma circoscritta, multipla o addirittura in forma diffusa, là dove nonvi è più distinzione fra ghiandola interna ed esterna. L’indagine ecografica deveessere eseguita anche a tutto l’addome per evidenziare eventuale idronefrosi ometastasi epatiche. Una volta verificato la presenza della neoplasia occorreaccertare la sua estensione (staging) ai fini prognostici e terapeutici. Tra le varieindagini radiologiche troviamo: l’urografia, la quale può dimostrare alterazioni dellavescica con un’impronta del pavimento vescicale generalmente asimmetrica ealterazioni dell’uretere fino ad arrivare a dimostrare l’esclusione funzionale del rene.La Tac invece consente di valutare forme e dimensioni della prostata. Presenta il
limite della informazione non sicura dei dati relativi ai linfonodi. La RMN vieneutilizzata soprattutto per la stadiazione del tumore; la linfografia è oggi scarsamenteutilizzata. Come la Tac, la linfangiografia presenta inconvenienti notevoli come test
diagnostico di routine nei pazienti con carcinoma della prostata, dovuti al fatto chela linfangiografia non può prevedibilmente mettere in evidenza le metastasimicroscopiche, e che i linfonodi che siano stati completamente sostituiti dal tessuto
metastatico non si visualizzano. Quindi, anche in presenza di un linfonodo costituitoesclusivamente da tessuto tumorale solido, la linfangiografia può non evidenziare lalesione. Probabilmente, l’obiezione più seria all’uso di routine di questa metodica è
l’osservazione che l’esame bilaterale non visualizza sistematicamente i linfonodiiliaci interni ed otturatori, che sono di primaria importanza nel carcinoma della prostata.

La scintigrafia ossea (total body, con tecnezio) consente di mettere inevidenza ripetizioni ossee.
Questa metodica è dotata di scarsa specificità per cuisono frequenti i falsi positivi (morbo di Paget, fratture pregresse ecc.) in tal casooccorre eseguire radiografie mirate per dirimere il dubbio. Possibili anche i falsinegativi nei casi in cui si abbiano metastasi ossee osteolitiche con riduzione dellafissazione dell’isotopo radioattivo. La radiografia del torace, permette di evidenziarepossibili metastasi polmonari o metastasi costali.

I markers tumorali
Una ricerca intensiva di una o più sostanze potenzialmente utili peridentificare i pazienti con un cancro della prostata o per stabilire la prognosi dellaneoplasia non ha messo in evidenza un marker completamente soddisfacente. Imarkers prostatici specifici sono rappresentati dalla fosfatasi acida prostatica edall’antigene prostatico specifico.La PAP: l’aumento della fosfatasi acida in circolo è solitamente legato ametastasi più o meno estese nello scheletro. In caso di carcinoma prostatico sipossono avere alti valori di fosfatemia acida, ma è anche vero che un tumore dellaprostata non ancora metastatizzato può accompagnarsi a concentrazioni normali ditale enzima nel sangue.La PAP si rivela valida soprattutto come valore prognostico ed èindispensabile nei controlli a distanza di routine dei soggetti con carcinomaprostatico accertato. L’aumento della fosfatasi acida, quando si associa all’aumento
della fosfatasi alcalina avvalora il sospetto di carcinoma prostatico disseminatonello scheletro.

L’antigene prostatico specifico, il PSA, scoperto nel 1979, è una glicoproteinasecreta dalla prostata, la quale interviene nella liquefazione dell’eiaculato. Studi su ampi gruppi di uomini asintomatici mostrano che lo screening conPSA permette di scoprire approssimativamente un terzo in più di casi di tumore checon la sola esplorazione rettale. Ciò nonostante, circa il 20-30% dei tumori dellaprostata non sono associati ad elevati livelli di PSA. L’American Cancer Societyraccomanda comunque lo screening del carcinoma prostatico attraverso l’utilizzodell’esplorazione rettale ed il PSA, riservando l’ecografia transrettale ai pazienti che
presentino irregolarità di uno degli altri due esami. Elevati livelli di PSA, comedicevamo, possono indicare la presenza di un tumore in fase iniziale, molto primacioè che appaiono i sintomi della malattia.Occorre ricordare però sebbene tale antigene possa essere specifico per laprostata, certamente non lo è per il carcinoma prostatico. Il 10% degli uomini nonaffetti da tale patologia ha presentato un aumento dell’antigene prostatico specifico,così come più di 2/3 di quelli con iperplasia prostatica benigna. A tale proposito siattendono i risultati di uno studio, ancora in corso, eseguito su oltre 130.000persone in tutta Europa che ci dirà se tale test dovrà essere eseguito dopo i 50 annida tutti gli uomini. Il problema è che il test del PSA individua anche tumori molto
ridotti e in fase iniziale, neoplasie che non avranno mai il tempo di svilupparsi alpunto di dare sintomi o problemi al paziente.

Il test del PSA è quindi ancora in discussione per quanto riguardal’opportunità di usarlo come screening di massa. Livelli di antigene prostaticosuperiori a 4 nanogrammi per millilitro di sangue sono l’indicazione che qualcosanon va. Il cancro però, non è solo l’unica spiegazione: il PSA, infatti, si innalzaanche in caso di infiammazione della prostata (prostatiti) o di ipertrofia prostatica
benigna, e in caso di massaggio o manipolazione prostatica. Le cause di risultatifalsamente negativi sono costituite invece dalla terapia antiandrogenica. La suautilità quindi, come per la fosfatasi acida, è soprattutto per il monitoraggio dellaterapia.
Utile si rivela la determinazione del PSA anche dopo prostatectomiaradicale; essendo prodotto solo all’interno della prostata i suoi livelli sierici dopol’intervento non dovrebbero essere dosabili, tant’è che livelli di PSA che persistonodopo 6-8 settimane dall’intervento indicano una malattia persistente.

Riassumendo, la diagnosi di carcinoma della prostata viene posta ancora nelmodo migliore con una buona esplorazione rettale seguita dalla biopsia e dalsuccessivo esame istologico. Per quanto riguarda le determinazioni biochimiche,non esiste alcun esame sul siero, sulle urine o sul liquido prostatico che siasufficientemente accurato da poter essere consigliato come test di screening di
routine. Nonostante tali limitazioni, un valore persistentemente elevato di fosfatasiacida sierica o un livello aumentato di fosfatasi acida nel midollo osseocostituiscono un segno sfavorevole che con molta probabilità è associato asuccessive metastasi.

Evoluzione e Prognosi
Il carcinoma della prostata abbandonato alla sua naturale evoluzioneconduce a morte con quadro di metastasi allo scheletro e cachessia generale.Perciò tempestività nella diagnosi e trattamento chirurgico consentono spesso una
“guarigione” del cancro della prostata. La terapia del tumore prostatico va distintain radicale e palliativa chirurgica e medica. In caso di tale patologia si puòeffettuare preliminarmente l’asportazione di alcuni linfonodi utilizzando lalaparoscopia. Questa operazione è fondamentale per verificare se la neoplasia ècircoscritta alla ghiandola, oppure ha invaso altri distretti dell’organismo. In questosecondo caso, purtroppo, è perfettamente inutile sottoporre ad intervento chirurgico
il paziente; se invece il tumore è localizzato si può effettuare la prostatectomiaradicale. Intervento che prevede l’ablazione delle vescicole seminali e della prostata, assieme ad un certo numero di linfonodi, per via addominale formando
successivamente un’anastomosi fra la vescica e l’uretra membranosa. Ciò permettela guarigione completa dal tumore. Dopo tale intervento la guarigione a 10 anni èdel 70% ed arriva ad oltre l’80% nei casi di stadio T1a-T2a.

Questo intervento può comportare alcuni effetti collaterali, non di poco conto,fra i principali ricordiamo: i problemi di incontinenza e la perdita dell’erezione.Grazie ad una evoluzione di tale intervento esiste oggi una tecnica checonsiste nel non danneggiare i fasci nervosi (nerve-sparing) deputati all’erezioneche ha l’obbiettivo di ridurre tali effetti indesiderati. Con essa si può preservare la
continenza, diventando così modesto il rischio ( circa il 5%), mentre riguardo allapotenza sessuale, questa in una discreta percentuale dei casi non si riesce apreservarla (circa il 30%), comunque sia, la prostatectomia renderà impossibile
l’eiaculazione, mantenendo però inalterata la sensazione dell’orgasmo.

La terapia consiste nell’orchiectomia associata alla somministrazione diestrogeni: questa terapia non permette la guarigione dal carcinoma della prostatama semplicemente ne ritarda l’evoluzione, anche arrestandola per alcuni anni. Sipuò assistere con tale metodica anche ad una parziale regressione del tumore edelle metastasi fino al momento in cui la malattia riprende inevitabilmente il suodecorso. La sola orchiectomia risulta più efficace della sola terapia con estrogeni,comunque gli effetti maggiori si ottengono associando i due metodi.La surrenectomia bilaterale, da riservare ai casi di carcinoma prostatico
recidivato dopo l’orchiectomia nonostante la terapia con estrogeni. In tal casodiventa necessario il trattamento sostitutivo con cortisone, oppure l’ipofisectomia laquale permette di arrestare l’evoluzione del tumore in quanto avremo da parte del
surrene un incremento di androgeni dopo l’orchiectomia. L’evoluzione di questatecnica permette o l’alcoolizzazione dell’ipofisi oppure l’introduzione, tramite la sellaturcica, di una sostanza radioattiva (ittrio 90) con l’effetto di necrotizzare l’ipofisi.

La terapia palliativa chirurgica consiste nella disostruzione del collo vescicalee dell’uretra posteriore, quando la neoplasia provoca una ritenzione urinaria. Larimozione del tessuto neoplastico viene eseguita di preferenza mediante resezioneendoscopica.
Questo intervento non è radicale ma consente al paziente di avereminzioni spontanee senza l’ausilio del catetere vescicale. In alcuni casi iltrattamento endoscopico può essere utile anche per evitare una insufficienzarenale successiva, dovuta ad ostruzione degli ureteri su base neoplastica.Abbiamo poi la Radioterapia, che ottiene lo stesso risultato, in termini diguarigione, della chirurgia. I vantaggi sono la guarigione del paziente, senza l’altaprobabilità di incorrere nell’impotenza. Limiti della radioterapia sono quelli di nonpermettere di effettuare l’analisi dei linfonodi ed inoltre, le radiazioni rendonoimpossibile un successivo intervento chirurgico. La radioterapia sembra avere datoi migliori risultati nelle forme classificate come T3, tumori cioè che si sono estesi
oltre i confini della prostata e non sono, quindi, aggredibili chirurgicamente.

La terapia palliativa medica: il trattamento ormonale è uno dei cardini dellaterapia del tumore della prostata. Circa l’80% delle cellule tumorali risponde con laregressione all’uso di farmaci anti-androgeni, e ciò avviene sia nei tumori di tipoprimario che in quelli metastatici. Gli effetti collaterali si esplicano principalmente inun calo della libido, ma anche con la comparsa di ginecomastia ed edemi. Ciò èdovuto essenzialmente alla ritenzione sodica determinata dagli estrogeni. Taletrattamento può essere costituito da somministrazione di estrogeni(dietilstilbestrolo) a bassa dose o di estrogeni associati ad una mostarda azotata
(estramustina fosfato) o antiandrogeni, come ad esempio il ciproterone acetato.
Gliestrogeni (stilbestrolo-dietilstilbestrolo-etinilestradiolo) non agiscono per inibizionediretta sulle cellule neoplastiche bensì per meccanismo indiretto, inibendonell’ipofisi la produzione di gonadotropine.
La chemioterapia per il carcinoma della prostata non ha finora prodottorisultati positivi.

Infine in caso di forti dolori dovuti a ripetizioni ossee, a volte può risultare utileeseguire il trattamento con Metastron (stronzio 199), sostanza radioattiva la quale,attraverso la via venosa, viene veicolata nel torrente circolatorio inibendo la crescita
della cellula neoplastica.

Prospettive future
Nel trattamento del carcinoma della prostata il problema è chiaramentequello di affrontare il tumore una volta che questi ha dato metastasi nei linfonodipelvici. La prostatectomia radicale nei casi localizzati permette di ottenere laguarigione dal tumore in una elevata percentuale dei pazienti; peraltro, al momentoattuale né la terapia radiante né interventi chirurgici più allargati, anche con
rimozione dei linfonodi interessati, sembrano migliorare la percentuale di guarigionenei pazienti con la neoplasia nello stadio D1. E’ convinzione di molti che laguarigione definitiva dal cancro della prostata potrà avvenire soltanto quando sipotrà abbinare al trattamento del tumore primitivo una o più sostanze in grado didistruggere le cellule neoplastiche che possono essere sfuggite, per così dire, daiconfini della prostata nel momento in cui l’intervento di prostatectomia vengaeseguito.
Giova ricordare inoltre, che il tumore della prostata è generalmenteconsiderato come un tumore altamente imprevedibile. Infatti secondo Whitmorecrescita del tumore e metastasi a distanza non sempre evolvono progressivamente,ma bensì possono essere indipendenti l’una dall’altra.

Perciò si può affermare che un miglioramento delle attuali percentuali diguarigione per questo tumore potrà avvenire soltanto attraverso la diagnosiprecoce della neoplasia ed un tempestivo trattamento, il quale deve essereeffettuato possibilmente quando il tumore è ancora completamente localizzato allaghiandola.



Si consiglia sempre di parlarne al proprio medico curante .

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13/09/2011 scritto da BAT-ENZO